太原职工意外伤害险正式启动

10月29日，从太原市医疗保险管理服务中心、中国人寿保险股份有限公司太原分公司(下称人寿太原分公司)获悉，太原市职工意外伤害附加保险(下称意外伤害险)已正式启动，9月1日以后符合条件的医疗费用，可凭相关资料到太原市社保大厦三层意外伤害险服务中心窗口办理报销。

尚无人办理意外伤害报销业务

太原市职工意外伤害险具体由人寿太原分公司承办，该公司在太原市社保大厦设立了意外伤害险服务中心。“目前，不少人咨询意外伤害险的相关问题，但还没有人办理报销业务。”人寿太原分公司意外伤害险服务中心有关负责人表示，需要提醒参保人员的是，若已参加了太原市城镇职工基本医疗保险，并交纳了意外伤害险保险费，9月1日以后符合条件的医疗费，意外伤害险可追溯报销。

人寿太原分公司意外伤害险服务中心有关负责人表示，参保人员发生意外伤害事故时，应自意外伤害发生5日内(死亡的48小时内)向意外伤害险服务中心报案，报案电话为95519(全天24小时提供咨询、报案、查询服务)，报案后由该公司派人及时核实。

符合条件的出院时即时报销

一个保险年度内，意外伤害险的保障待遇与职工基本医疗、大病补充医疗保险待遇合并计算，年度最高报销限额为40万元。意外伤害险报销的起付标准、限额、比例、目录范围与职工基本医疗保险和大病医疗保险管理规定相一致。

参保人员在太原市医保定点医院就医，经核实符合意外伤害险报销条件的，出院时采取即时结算的方式，由意外伤害险在医院即时报销医疗费用，参保人员只负担个人自负部分。

一般情况下，哪些情形符合意外伤害险报销条件?人寿太原分公司意外伤害险服务中心有关负责人介绍，“比如，下雪路滑，出门不小心自己摔伤;在家登高擦玻璃，不小心自己碰伤摔伤;使用开水时，不小心烫伤等等。当然，具体案例以具体核实结果为准。”该负责人表示。

另外，参保人员因突发疾病造成身体意外伤害，意外伤害医疗费用由意外伤害险报销。因癫痫发作、精神病发作、病理性骨折等突发疾病造成身体意外伤害的，发生医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险基金按规定报销。

受到意外伤害的参保人员，也可以按程序办理转外就医，即转到太原市以外的医院就诊，这种情况下，无法在医院即时报销。参保人员出院时需全额垫付医疗费用，携带相关资料到意外伤害险服务中心申请报销。

不能即时报销的要备齐所需资料

参保人员在医院即时报销时，需要提供的资料主要是职工医保诊疗手册或社保卡。那么，不能即时报销时(包括上述9月1日以后的追溯报销)，需准备的资料有哪些?

参保人员申请报销前未身故的，需要提供的资料包括7种：出院结算发票(原件);医院诊断书(原件);病历复印件及费用总明细;患者本人基本医疗保险诊疗手册或社保卡(原件);患者本人银行卡(借记卡原件及复印件);患者本人身份证(原件及复印件);意外出险证明或责任认定书(可以为复印件，视出险原因分类提供)。

患者申请报销前已身故的，申请人(具有保险金请求权的人)持9种资料申请报销：出院结算发票(原件)、医院诊断书(原件)、病历复印件及费用总明细、患者本人基本医疗保险诊疗手册和医保卡(原件);申请人本人身份证原件及复印件;保险金领取人的银行卡(借记卡)原件及复印件;法定继承人告知表(意外伤害险服务中心提供固定格式);所有法定继承人身份证复印件;意外伤害证明或责任认定书(可以为复印件，视出险原因分类提供)。

需要注意的是，非保险人权益人代办申请时，除提供以上资料外，还需提供保险金权益人授权委托书(意外伤害险服务中心提供固定格式)及代办人的身份证原件及复印件。

第三人责任事故可申请先行支付

应由第三人承担的意外伤害事故赔偿责任，经意外事故责任认定部门认定由参保人员承担部分责任的，其个人承担的部分医疗费用由意外伤害险报销。

应由第三人全额承担的医疗费用，但无法确定第三人或第三人无力支付的，经意外事故责任认定部门或司法机关核定后，意外伤害险服务中心可根据参保人员先行支付的申请，从意外伤害险资金中先行给付。对不符合先行支付条件的，意外伤害险服务中心应在5个工作日内书面告知参保人员，并说明不予先行支付的原因。

意外伤害保险先行支付第三人应承担的医疗费用的，参保人员需将追偿权力转移给意外伤害险承办机构，由承办机构负责向第三人追偿。追偿所得资金，用于偿还意外伤害险先行支付的医疗费用。

人寿太原分公司意外伤害险服务中心有关负责人表示，涉及第三人应承担责任的事故证明材料包括：出险当地公安机关的事故证明材料、法院判决证明、案件调解证明、事故责任认定书(交通事故)等。上述材料包含不同类型出险责任的事故证明材料，实际工作中可根据事故性质分类提供。需先行支付的还应填写先行支付申请及追偿权转让书。(记者 王斌)

○特别提醒

1.意外伤害是指突发、外来、非本人意愿造成人身伤害的客观事件。参保人员因意外伤害发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由意外伤害险报销。具体报销时，需要注意两点：一是报案，二是备齐相关资料。

2.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害等情形，应当被认定为工伤，由工伤保险基金解决相关待遇，不在意外伤害险范围内。

3.参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害报销权益。

责任编辑：白岚