大病保险覆盖9.2亿人 今年推动＂一站式＂结算

目前全国327个县市已经参与经办新农合和城镇居民基本医保，服务人数达8547万，受托管理资金80.3亿元

■本报记者 冷翠华

2015年年底实施大病保险的计划已经全面实现，接下来的两年是要不断完善和提升，直至建立起比较完善的大病保险制度。记者了解到，2016年，很多地方已经将目标定为推动大病保险“一站式”结算，提升服务水平，同时加强与基本医保等制度的互通互联，形成保障合力。

数据显示，截至去年年底，大病保险覆盖人口9.2亿，报销比例普遍提高了10到15个百分点，345万大病患者直接受益，有效缓解了因病致贫、因病返贫现象。在全国327个县市参与经办新农合和城镇居民基本医保，服务人数达8547万，受托管理资金80.3亿元，保险成为保障改善民生的有力支撑。

险企推动“一点多面”

以大病保险为切入点，近几年，保险公司还在积极与政府开展多方面合作，围绕民生问题打造“一点多面”的多层次保障体系。

中国人寿山东省分公司健康保险部总经理岳文成表示，中国人寿在山东不仅与政府合作开展大病保险，还正在试点长期护理保险等其他保障类业务。在经办大病保险这3年时间里，国寿山东分公司和政府有很多的沟通与磨合，这为今后开展其他方面的保障类业务积累了很多经验。

人保健康不仅在19个省(区、市)开展大病保险业务，还先后成功开展了长期护理保险、预防接种异常反应补偿保险、医疗救助保险等新型政府委托业务，并取得了良好的成效。该公司提供的相关数据显示，2015年，该公司承办大病保险项目81个，保费收入16.34亿元，同比增长47.34%，覆盖19个省(区、市)，为7640万人提供服务。2013-2015年累计服务人次达1.8亿人次。

在2016年全国保险监管工作会议上，保监会主席项俊波提出，围绕民生这一问题，保险的重要突破点之一就是提升大病保险服务水平，推动实施大病保险“一站式”结算和异地就医即时结算。

从区域大病保险发展来看。据广东保监局介绍，2015年是广东实现大病保险全省覆盖的第一年，保险业为广东18个地市的6700多万城乡居民提供了大病保险保障。截至2015年12月底，广东保险业已支付大病保险赔款12.21亿元，未决赔款5.15亿元，超过20万城乡居民得到了大病保险理赔。同时，广东创新试点大病保险家庭医生服务模式，为居民提供便捷优质的健康管理服务，累计服务4.3万人次。

“广东保监局建立的大病保险满意度测评工作机制回访结果显示，广东人民对大病保险政策总体满意度达到95.41%，较上年提升6.2个百分点。”广东保监局表示。

广东保监局从调研结果中发现，尽管群众对大病保险的满意度较高，但也反映了一些问题，主要集中在赔付比例和时效方面。因此，该局今年将进一步完善大病保险制度体系，提高保障程度和扩展跨地区即时结算范围。

事实上，这也是大多数地方正在考虑的问题。江西省表示，将提升信息系统管理水平，尽早实现大病保险与基本医保、医疗机构信息系统互联互通，实现“一站式”即时结算。

辽宁保监局表示，将进一步优化业务经办，建立大病保险协调沟通和收支动态调整机制，加强新农合和大病保险信息化建设，为参合农民提供异地就医“一站式”报销服务，打造辽宁新农合大病保险服务和管理升级版。

与此同时，保险公司也进一步发挥其专业优势，为提供专业、优质的服务而努力。人保健康表示，公司通过使用专属的社保业务信息系统，实现医疗费用“一站式”即时结算，利用“移动医疗巡查系统”实现诊疗全过程管理。同时，该公司建立了一支以医学专业背景的人员为主的高素质联合办公队伍，联合办公平台已基本覆盖政府委托业务项目。此外，其还发挥全国机构网络优势，提供异地审核与理赔服务。

“一站式”结算、异地理赔等服务对提升大病保险服务体验至关重要，目前仅有部分地方和部分保险公司已经实现这一目标，今年大病保险制度有望在这方面实现较大提升。

险企建议赔付率定为85%

大病保险制度从起步到全面实施，仅用了3年时间，速度快，覆盖面广，不过实践过程也反应出一些需要完善的问题，而制度体系的完善是其中的重要一环。

例如，有保险公司建议，通过制度的完善来落实“收支平衡”的原则，并且，“支”应包含保险公司必要的、合理的成本支出，着力明确成本范围。“根据经验，建议将大病保险的目标赔付率定为85%，保险公司的成本率和利润率控制在10%和5%以内。”某经营大病保险的险企提出建议。

该公司还建议，在扩大试点的基础上，将引入商业保险机构经办基本医保改革纳入“十三五”时期医改重点工作，全面推开。明确商业保险机构经办基本医保的合法地位，明确政府医保管理等相关部门及商业保险公司在经办基本医保工作中的工作职责和角色定位，加快推进基本医保“管办分离”，同时，严格商业保险机构准入管理，建立经办机构之间适度竞争机制，选择与改革进程相适应的经办模式，建立多方共同参与的服务费用精算定价机制。

“大病保险参与主体多，容易出现非理性竞争;涉及领域广，沟通协调成本高;服务链条长、风险管理复杂，这些都是大病保险制度持续实施面临的挑战。”某保监局相关负责人指出，解决这些问题，需要政府部门和保险公司共同努力。

在制度的完善方面，保监会人身保险监管部主任袁序成曾表示，下一步将修订《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，并抓紧出台大病保险投标管理、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等配套监管制度，进一步夯实大病保险运行与监管的制度基础。