大病医保全国“商办”(2)

倒逼医保改革

医保经办商业化的目的是提高效率，进而把高昂的看病费用降下来。

为此，江阴太保从2003年起，每年四季度向政府递交新农合基金效率目标的建议和一整套医保管理方案;同时，探索新型付费方式，提高对基金风险的掌控能力。

进入2012年，洛阳和江阴均已开始实施新型医保付费机制，即总额预付制基础上的按人头和病种付费，这亦是卫生部和人保部两大医改核心部委着力推行的改革措施(详见《财经》2012年第7期“医改下一步”)。

在经办城镇职工医保之后不久，洛阳人寿的驻院代表就发现，在患者住院花费到2.6万-2.7万元区间之时，医生往往不顾患者已经基本痊愈的事实，鼓励患者继续治疗。

道理很简单，2.9万元是洛阳市城镇职工基本医保的封顶线，而且患者只能报销80%;如果超过这个封顶线，将进入城镇职工大额补偿医保区间，报销额度上升至90%。

进而，自付压力较轻的患者往往倾向于选择与医院“合谋”，而人寿驻院代表则在拼命阻挡——如果阻挡成功，意味着这位患者的大额补充保险将成为洛阳人寿的利润来源。

“如果没有付费方式改革，商保机构依旧缺乏和医院讨价还价的能力，医疗费用过快上涨的局面依旧难以遏制。”李亚杰说。

除了逐渐在全国推行医保付费机制改革，决策层亦谋求通过此番大病医保经办商业化改革，对管办不分的医保管理系统展开“倒逼”攻势。

对洛阳人寿和江阴太保而言，在经办基本医保之后，再行经办大病补充保险顺理成章，技术上已无难题。但对全国大部分地区的商保机构而言，此番政策出台之后，在基本医保经办权不在己手的背景下，径直经办大病医保，无异于“空中楼阁”。

“现实必然要求商保机构首先要摸透基本医保”，接近人保部的人士称，“这无疑将调动全国商保机构的积极性，进而对医保管理部门施压，要求获得基本医保的经办权。”倒逼的奥妙也正在于此。

人保部数据显示，截至2010年，全国共有586个统筹地区将城镇职工基本医保委托给商保机构经办，占比为20%;另外还有67个地区将城镇居民基本医保委托给商保机构经办。换言之，仍有超过2000个统筹地区尚未实行医保经办商业化，此番入围之后，这些地区的改革动力将激增。

多米诺骨牌将就此推开。

长期以来，由于城乡二元分割的现实格局，医保体系的构建亦分层级，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保划江而治，彼此少有往来。

北京大学教授顾昕和中国社科院研究员余晖曾公开提出：以现行城镇居民医保为制度主轴，推进“三险合一”，实现基本医疗保障体系的大整合(详见《财经》2012年第17期“走向全民健康保险”)。

其具体步骤如下：(1)停止城镇职工医保的缴费;(2)城镇居民医保和新农合合并;(3)所有居民，无论其身份如何，居住地所在，均需参加全民健康保险;(4)所有参保者缴纳一样的参保费，获得同等健保待遇;(5)政府为所有居民参加全民健保提供均等化的财政补贴。

接近人保部的人士表示，“三保合一”除了面临城乡差异等历史挑战，医保双龙治水(城镇职工和居民医保归属人保部管理，新农合归属卫生部管理)、属地化管理的“碎片化”格局亦是现实难题。

此前，全国共有十个地区，包括山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙坡区、合川区，云南省开远市，青海省海东地区(包括互助县)进行了城乡医保并轨试点。

试点暴露出新农合与城镇居民医保并轨运行并非普遍适用，其成功实行必须有地区经济发达、城乡差异较小、筹资水平较高等先决条件。其中，青海互助县在2010年选择了退出并轨运行，实施仅一年之后，就将新农合与城镇居民医保分别交给卫生、社保部门打理，重新回到分而治之时代(详见《财经》2010年第7期“城乡医保并轨样本”)。

此番大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而实质推动城乡医保并轨。

目前，洛阳已与上海、北京、广州、重庆、天津、哈尔滨、沈阳、西安、南京、武汉等十个特大城市完成了异地就医结算的“直补”工作。也就是说，在洛阳参保的人员，无论是异地工作的中青年，还是随子女异地定居的老年人，在上述十大城市就医之时，已可在其中任何一个城市的医院窗口结算时直接报销医保费用。

业界将这种现象称之为“具有高度‘可携带性’特征的制度，即健(医)保待遇可以随着参保者的迁徙而全国漫游”。

站在历史的角度，因大病医保经办商业化改革而推开的多米诺骨牌，对转型中国避开“中等收入陷阱”，有效推进以人为本的城镇化均具实质意义。无论是前者还是后者，均需医疗服务和医疗保险市场的有效发育。接近人保部的人士称，决策层的初衷正在于此。

 

责任编辑：康学红