德阳新农合几近崩盘 预计亏空3000多万

月6日晚，德阳市旌阳区孝泉镇胜利村1组居民张禄全放秧田水时，不慎摔倒，伤及左眼，被送至德阳市人民医院住院治疗。

张禄全住院期间的花费是5573.50元。张是新农合参合人员，按照德阳市的规定，这部分费用应参照70%的比例报销。

但出院时，德阳市人民医院拒绝提供新农合的报销结算服务。张禄全前往旌阳区新农合中心报销，对方要求他把相关就诊记录和票据交到乡镇卫生院，由卫生院代办报销业务。

张禄全多次跑去询问报销的情况，被德阳市人民医院和孝泉镇卫生院像踢皮球一样踢来踢去。

与张禄全有类似遭遇的旌阳区新农合参合人员不在少数。参合人员备受折腾的背后，是德阳市人民医院和旌阳区新农合中心之间爆发了一场“战争”。

从6月开始，由于与旌阳区新农合中心之间的资金纷争，德阳市唯一一个三级甲等医院——德阳市人民医院决定停止旌阳区新农合的报销，参合病人被要求出院时先付清全款，再找新农合中心报销。

在此之前，德阳市人民医院和旌阳区服务中心实行的是实时结算制度。

7月17日下午，德阳市人民医院副院长曾涛对经济观察报(微博)表示，“2013年年初到现在，医院实际垫付的新农合资金在800多万元。如果此势头持续下去，全年垫付资金将超过2000万元，这会把这家医院拖入困局。”

旌阳区新农合中心主任叶超的说法则是，德阳市人民医院明显存在违规行为。

叶超指出，新农合对医院考核只看两个指标，一个是自费比不超过10%，另一个是次均住院费用要合理。德阳市医院的费用越过了新农合的红线，自费比例达到了30%，次均住院费用达到了9000多元，甚至与在省会成都的四川省人民医院、华西医院相当，明显不合理。“我们多次要求市医院降低费用，但就是降不下来。所以新农合在2012年按照规定扣了市医院201万元，目前暂时没有付给医院4月份和5月份的款项。”

8月1日，四川省卫生厅农卫处副处长娄晓颖强调说：“新农合管理机构的重要职能之一就是要严格控制不合理医疗费用的增长，无论医院和新农合机构最终的争执结果如何，参合病人的合理费用还是会报销的，不合理费用则应该由医院承担。”

最新消息是，旌阳区新农合中心和德阳市人民医院在德阳市卫生局开了协调沟通会，决定医院从8月3日起恢复新农合的报销。曾涛说，市医院将凭借逐级转诊的手续对参合病人实行网络结算，旌阳区人民医院确实看不了的病人，再转到市医院来。

2012年以来，新农合实际报销水平大幅度提高，多数农村居民在受益的同时，也直接刺激了医疗需求，造成个别地方新农合基金出现了支付压力。

停报新农合

四川省新农合的历史上出现了一个罕见的案例：新农合部门与医疗机构在控制医疗费用上矛盾显性化，爆发了一场“战争”。

“新农合”的全称是新型农村合作医疗，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式来筹集资金。

在基金的管理模式上，新农合基金是以收定支。在实际操作过程中，由于过往结余较多，现在的政策是鼓励当年把基金尽量花完，要求年结余不超过15%，累计结余不超过25%。

7月17日下午，德阳市人民医院海油内科大楼(中国海洋石油援建)一楼医保科，经济观察报记者看到，几张通知贴在服务窗口上，内容相同：2013年，医院未与旌阳区农合中心签订服务协议。医院不提供在院结算服务。住院费用报销事宜请自行及时与参合所在的农合中心联系。

该院副院长曾涛表示：“医院暂停报销也是无奈之举。2012年，旌阳区新农合实际拖欠各级医疗机构资金1200万元，其中拖欠德阳市人民医院201万元，这些欠款后由医疗机构自行承担。”

不过，旌阳区新农合中心认为，扣款的根本原因，是市医院发生了不合理医疗费用，新农合只是照章办事。

曾涛认为，“自2013年年初开始，由于旌阳区新农合上一年度大量扣款，旌阳区基层医疗机构开始拒收新农合的住院病人，转而将病人推给上一级医疗机构，造成新农合参保人员在德阳市人民医院的就诊人数超常规增加。”

“2013年上半年，德阳市人民医院的其他方面就诊人数仅增加了2%，而旌阳区新农合就诊人数有些月份增加了40%，有些月份增长了20%。”曾涛说。

德阳市人民医院估算，如此势头持续下去，到年底医院将垫付2000万元。曾涛表示，“医院一年业务收入在7亿元左右，实际利润也就3000多万元。应付日常运转，账面上需要7000万的现金，这几个月以来医院现金流非常紧张，一千万一千万地往下降。”

6月份，德阳市卫生局曾内部开会协同旌阳新农合和德阳市人民医院的工作。会上做过推算，照目前的增速，2013年旌阳区新农合的亏空在3000万元左右。

曾涛认为，德阳市旌阳区新农合基金实际上已经“崩盘”了。“基金没有那么多钱，却要做那么多事情，最后让医疗机构来承担风险。”

旌阳区新农合中心主任叶超承认2013年上半年新农合基金确实比较紧张。2013年前四个月，旌阳区新农合住院费用的报销超过了2000万。但他同时也表示，“旌阳区新农合资金仍处于安全范围内，上半年我们花了全年预算的48%。”

卫计委一位官员也认为，“崩盘“一词过于严重，并不符合实际情况”。

目前，旌阳区新农合中心和德阳市人民医院双方经过协商，决定医院从8月3日起恢复报销新农合。曾涛说，市医院将凭借逐级转诊的手续对参合病人实行网络结算。旌阳区人民医院确实看不了的病人，再转到市医院来。

资金吃紧

以收定支的新农合基金为何开始吃紧?

旌阳是德阳市唯一的一个建成区，也是市政府所在地。旌阳区农业人口251781人，参合人数为249398人，参合率99.05%，人均新农合筹资金额340元。

旌阳区新农合资金的总盘子比较小，2013年的基金筹资总额为9965万元，扣除门诊费用等一些费用后，住院费用预算在4000多万元。

由于地理上的临近的关系，2012年，旌阳区新农合有超过30%的资金支付给了德阳市人民医院。

曾涛认为，新农合之所以出现这种情况，完全是其跨越式发展的结果。

“从2012年开始，新农合基金开始飞跃式发展，大幅度扩大保险范围，实际报销比例成倍增长，而它征集的基金量并没有成倍翻番。”

2012年4月，德阳市进一步规定，新农合住院补偿报销比例提高，各地乡镇定点医疗机构报销比例由75%-85%提高到85%，县级由60%-75%提高到80%，市级由55%提高到70%，省级由50%提高到60%，县外非定点由40%提高到50%;最高支付限额也大幅提升，最高支付限额由5万元提升至10万元。

目前旌阳区新农合人均筹资标准是340元，城镇居民医疗保险人均筹资标准是550元，但新农合报销的实际比例比城镇居民还要高。2012年，旌阳区新农合的实际报销比例在65%，同期城镇居民医疗保险实际报销比是50%。

曾涛说，在保险范围和比例大幅度提高时，新农合中心的管理却没有跟上。“比如说，人血白蛋白，在城镇职工医保的数据库中，这种药是限病种限病人，我们医院使用的话，需要主管业务的副院长签字才可以。但在旌阳区新农合此类药品的报销政策则很宽松。”

据经济观察报了解，在2012年，旌阳区新农合中心曾对四川省大幅度提高新农合报销比例和范围的做法，表达过不同的意见。广汉市新农合服务中心主任杨福平也证实，当时去省上开会，大家提了不少意见。

叶超说：“我们做了测算，认为这样有比较大风险，但上面并没有同意，最后我们想办法把新政策推迟了半年，从2012年7月份才开始执行。”



 

责任编辑：乔慧