医责险能否切实防范医疗风险

医责险能否切实防范医疗风险

本报记者 吴佳佳

近日，国家卫生计生委等4部委联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，首次要求公立医疗机构实现应保尽保，多渠道预防和处理医疗纠纷。然而，我国目前医疗保险发展还面临投保积极性不高等困难。专家指出，要充分发挥保险价格杠杆的激励约束作用和多样化的服务能力，切实完善管理和运行模式

近年来，全国多地接连发生暴力伤医事件，引起社会强烈关注。为此，国家卫生计生委会同有关部门推出了组合拳，一手严厉打击涉医违法犯罪的行为。去年底启动为期一年的专项行动，依法严惩侵害医患人身安全、扰乱正常医疗秩序的违法犯罪活动，严厉打击职业“医闹”;一手加快完善医疗纠纷预防与处理的制度建设。健全“三调解一保险”制度体系，即院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制相结合，建立医疗纠纷第三方处理和赔付机制。在此背景下，国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》。运行医责险对改善医患关系、防范医疗风险有何作用?记者日前采访了国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红。

“医疗风险分担机制的主要形式是医疗责任保险。”郭燕红表示，从国内外实践来看，运用保险手段解决医疗责任赔偿问题，建立第三方赔偿的途径和渠道，有利于患方及时得到经济补偿。保险与医疗纠纷调处机制有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，有利于保障医疗机构正常秩序。利用保险价格杠杆的激励约束作用，有利于促进医疗机构转变观念，提高医疗风险防范意识，提升服务质量和管理水平。

基于此，从2000年以来，山西、北京、上海、深圳等地陆续出台了相关文件推行医疗责任保险。根据国家卫生计生委提供的数据，2013年，我国共有6000多个二级以上医疗机构参保了医疗责任险，占二级以上医疗机构总数的60%，投保金额15.7亿元，赔款9.65亿元。

虽然各地积累了很多经验，但国家卫生计生委在对各地医疗责任风险分担机制进行调研中发现，医疗责任保险发展还面临不少困难。郭燕红介绍，一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高，导致保险无法发挥大数法则的作用;二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善。医疗责任保险起步晚，缺少既懂医学又懂保险精算的人员，保险费率的测算不精确，保险条款的设计有待完善;三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位、理赔手续繁杂等问题。

“调研中，有些医疗机构表示自己医院纠纷少，一年赔不了多少钱，与其花大价钱来买保险，不如自己花钱赔。”郭燕红说，每一个单独的医疗机构，规模小，抗风险能力薄弱，所以要从构建体系的角度来降低风险。医疗机构要增强完善医疗风险分担机制的主动性和自觉性，眼光要放长远，不能只算小账，要算大账。对此，《意见》提出各地要探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办的基层医疗机构积极参保。到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上。

“对当前一些地方出现的部分医院投保意愿下降等问题，要充分发挥保险价格杠杆的激励约束作用和多样化的服务能力，切实完善管理和运行模式。同时，各级医疗机构也要进一步增强医疗风险管理意识。”国家卫生计生委主任李斌在加强医疗责任保险工作电视电话会议上表示。

李斌强调，要特别支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处置，实现理赔服务与调解工作的无缝衔接。她指出，出现纠纷后，保险公司要先期介入，自始至终参与每个纠纷案件的调解和赔偿金额测算、核定工作，并承担理赔材料的收集等沟通协调工作，切实简化理赔流程，方便当事双方。只有各方共同努力，医责险才能达到切实防范、化解医疗纠纷的目的。