大病保险已覆盖10.5亿城乡居民个案最高赔付超百万

大病保险已覆盖10.5亿城乡居民个案最高赔付超百万

本报记者 李致鸿 北京报道

导读

黄洪表示：“这种具有针对性的方式，使得群众医疗保障水平稳步提高。2016年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%。目前，个案最高赔付达111.6万元。”

大病保险正在医改中发挥着“四两拨千斤”的作用。

从2009年，广东湛江在全国率先探索城乡居民大病保险制度试点至今，先后涌现出湛江、番禺、太仓、江阴、郑州等典型模式，这种创造性地从基本医保基金中拿出一小部分购买商业保险的方式，放大了基本医保的保障效应，拓展和延伸了基本医保制度。

10月19日，保监会在城乡居民大病保险创新发展有关情况发布会上披露的数据显示，目前，大病保险已经覆盖10.5亿城乡居民。其中，16家保险公司在全国31个省(区、市)开展大病保险，承办大病保险605个项目，覆盖9.2亿人，占比87.6%。

不过，这并不意味着一劳永逸。大病保险存在统筹层次偏低，医疗机构、社保部门和保险公司信息共享不畅，部分保险公司对大病保险意义认识不足，经营理念存在偏差，将大病保险片面等同于商业健康保险业务等问题，亟待解决。

对此，保监会副主席黄洪在当日的发布会上表示，将从完善机制设计，发挥大病保险优势;提升承办能力，确保相关各方满意;改革支付方式，控制医疗费用上涨;加强过程监管，严守合规经营底线;继续助力医改，完善医疗卫生体制五个方面推动大病保险发展。

实际报销比例提升13.85%

21世纪经济报道记者在采访中发现，“因地制宜”是大病保险的重要特征。各统筹地区依据当地经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等制定了大病保险保障范围，科学合理测定筹资标准、支付比例，设置较为灵活的起付线、报销比例以及合规医疗费用标准。

以筹资水平、项目类型和合作方式为例，各统筹地区筹资标准普遍在15-60元之间;既有保险公司承担主要风险的保险合同型，也有委托管理型，还有保险公司与政府分担风险的共保联办型;探索开启“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+意外保险+护理保险”等政企合作模式。

以区域为例，在广东江门，保险公司在社区建立家庭医生门诊，签约定点药店，为居民提供预防保健、康复和慢性病管理等服务，探索分级诊疗、社区首诊、双向转诊和医药分家的改革试点平台。

黄洪表示：“这种具有针对性的方式，使得群众医疗保障水平稳步提高。2016年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%。目前，个案最高赔付达111.6万元。”

“与此同时，群众大病就医体验明显改善。”根据黄洪介绍，2016年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目基本实现了“一站式结算”，80个项目实现异地结算。2015年，保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额73.08亿元。2016年1-9月，30.88万人享受转外就医，异地结算案件达4.75万人，异地结算金额达2.52亿元。

目前，这种因地制宜的发展思路正在延续和深化。例如，医保管办分立、政府购买服务在一些地方已经大胆探索。其中，青海、安徽等省已经试点将基本医保交由保险公司经办;在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等。

省级统筹项目13个

不过，大病保险统筹层次偏低、相关机构信息共享不畅、部分保险公司经营管理不规范等问题依然存在。

对此，黄洪介绍了保监会在大病保险上的工作规划。在制度设计上，“充分发挥保险机构全国统一法人的制度和网络优势，推动相关部门和地方政府提高大病保险统筹层次，争取实现省级统筹;研究推动大病保险向贫困群众适当倾斜;探索商业保险与社会保障相结合的制度机制。”

目前，部分地区已经将原来分属不同部门管理的新农合和城镇居民医保，交由同一部门管理，并把统筹层次提升到地市级。2016年，保险业承办的605个大病保险项目中，省级统筹项目13个，地市级统筹324个，县区级268个。

黄洪还表示，在承办能力上，“发挥保险公司在精算定价等方面的专业优势，向政府相关部门提出可持续、高水准、最公平的大病保险实施方案建议;发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保群众提供异地结算服务。”

一位保险公司高层人士对21世纪经济报道记者表示：“我们在实践中与政府相关部门合作，通过医疗巡查、医疗费用智能审核平台等方式，剔除了虚假就医、挂床住院、违规医疗，联合管控费用;并对医疗行为的合理性和适当性向医疗机构或卫生行政等部门提出了建议。”

此外，黄洪坦言：“改革支付方式，控制医疗费用上涨也是重要方向之一。”2015年，保险公司承办大病保险项目审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元，一定程度上缓解了部分地区医疗费用过快上涨、过度医疗现象普遍等问题。

未来，“保险监管机构还将加强过程监管，严守合规经营底线，将保险公司大病保险签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况向社会公开，并定期及时公布大病保险运行和监管情况，主动接受社会监督;创新医疗费用报销方式、发展商业健康保险和推进医疗责任保险等方式，跟踪总结保险公司承办基本医保的经验，推动保险公司承接更多医疗保障公共服务职能，为医药卫生体制改革提供更多路径选择。”黄洪最后总结道。