天津规范医疗机构病历管理

现在有越来越多的医疗机构使用或者尝试使用文字、图表、影像等数字化信息存储电子病历，4月10日从天津市卫生计生委了解到，天津市将规范医疗机构电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理。要求医疗机构为患者电子病历赋予唯一身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性;由医疗机构保管的门(急)诊电子病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

医疗机构使用电子病历应具有专门的技术支持、管理部门和人员负责电子病历相关信息系统建设、运行、维护、业务监管等工作，具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制，并具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力，在保障信息安全的前提下促进电子病历信息有效共享。有条件的医疗机构电子病历系统可使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。同时，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，在患者门(急)诊就诊结束或出院后适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

在电子病历的使用方面，系统应设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料，显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。医疗机构应为申请人提供电子病历的复制服务，可以提供电子版或打印版病历，复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。另外，有条件的医疗机构还可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。(记者 徐杨)

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