医院骗保,漏洞在哪里?

原郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结，非法诈骗医保基金。据初步调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，但相关部门一直未给出明确处理结果。一位参与办案的公安干警说：“我们一查很后怕，现在涉及医保部门是不是包庇他们?是不是内外勾结?恐怕再往下走水很深。”(2月12日《新京报》)

是不是因为水很深才导致了该医院的骗保行为，笔者不敢妄加断言。但医院骗保的事件这些年却屡见不鲜。2月12日央视的《焦点访谈》报道了哈尔滨阿继医院伪造病人入院进行骗保的事件。此前有广东省佛山市顺德区伦教医院，动员本院职工、家属突击看病，伪造病历，冲高医院营业额和住院人数，以骗取更多的社保金额划拨的事例。此外还有广东省中山二院分割病人入院的骗保行为。相信这些暴露在媒体聚光之下的，只是此类事件中的冰山一角。

令人遗憾的是，对这些事件的处理，后来似乎都流于形式，其中对中山二院曾实施过暂停医保合同的处罚，但结果却是周围的居民感觉看病不方便了。

为什么这种“骗保”事件屡屡发生呢，笔者以为这是源于当前的医保部门对此类事件的事前监管和事后处理上都缺乏严密的举措有关。

当前的医保机构对于医疗机构的经济核算主要依据医院提供的医疗文书和相关的收据，而一般不对医院的实际住院病人进行现场考察和调研。这就为医院“骗保”留下了比较宽松的空间。因为病人的情况不具有可复制性，医生说病人住院时病情很重，那么在一般情况下事后很难找到证据进行推翻。如此，把“小病”诊断为“大病”，或者把非住院病人诊断为住院病人，在程序上比较容易。

与此同时，我们国家对医院的“骗保”行为缺乏有针对性的惩罚措施。医保中心对医院采取的暂停“医保资格”一类的惩罚措施，不但惩罚力度有限，反而一些“无辜者”(例如医院中循规蹈矩的医务人员以及医院附近的病人)受到牵连。如果医院的规模比较大，在当地的医疗市场占据的份额比较重，医保部门更是连这样的惩戒也不会轻易做出。

因此，破解此类事件的关键是，医保部门走出事后审账的管理模式。例如不定期到医院了解医院的实际住院情况，甚至直接和住院病人进行沟通并留取病人的实时信息，和医院的上报信息进行对比，如果出入比较大，则进行必要的“拒付”和罚款。同时，对发生“骗保”行为的主要责任人实施必要的刑事诉讼。打击医院“骗保”需要动真格的才行。(郑山海)