医改：向深水区行进

稍有不慎，可能会影响整个改革的进程

已历三年、动员广泛、吸纳社会力量参与的“大医改”，其第一阶段在经历从小到大、先易后难、反复试点之后，初现成效。医改下一步何去何从，社会各界的讨论和关注从未停息。如果将医改看作中国整体改革的“底层设计”之一，那么当这一基石获得最广大公众的支持，中国改革的“顶层设计”就能顺势而出。

“鸡蛋上跳舞”

“从启动医改之日起，这就是一场艰难的改革，甚至是一个‘地雷阵’。改革触及多个层面的利益格局，这个利益格局要梳理清晰，调动各方面的积极性，同时，稍有不慎，可能会影响整个改革的进程和成效。”相关人员这样说。

医改涉及对现有体制和利益关系的调整。既要让公众满意，也要让相关部门、医院、医生、药厂、药商可以接受。“医改是一个‘在鸡蛋上跳舞’的艺术，舞跳不好，公众不满意，然而，踩破蛋壳，整个医疗体系又要出问题，公众同样受损失。”

这是一道公认的世界性难题，也是一个有史以来覆盖人数最多的福利计划。

医改的政策制定和实施者们，一直小心翼翼地在“鸡蛋上舞蹈”。

纵然尚有种种争议，但不可否认，三年来 “看病难、看病贵”的痼疾已经从基层开始“消融”。国务院医改办的数据显示，截至2011年年末，近13亿中国居民享受到了广覆盖的基本医疗保障。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。可以肯定地说，深化医药卫生体制改革已经取得了阶段性的成绩和机制上的突破。

三年中，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医保参保人数达到13亿，覆盖95%以上的城乡居民;新生儿计划免疫、部分妇科癌症筛查已经可以免费，外地务工人员子女第一次也可以享受当地免费计划免疫;政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售。人们第一次听说“药价虚低”这个名词，除京沪穗三地外，基本药物价格开始跳水。

此外，政府办基层社区医院终于告别“以药养医”的历史;95%以上的城乡居民享受到了医疗保障，2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到了改造完善……

公立医院的改革也将逐步推进。国务院常务会议指出，“十二五”期间积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标，全面推开城市公立医院改革。

逼近“深水区”

北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文表示，医改的几年酝酿，都是在“浅水区”探索，而 “2009年8月，启动的基本药物制度建设实际上已经将医改带离了浅水地带。”

2010年1月，在一片质疑和猜测声中，以“招采合一”、“双信封”为特点的新基本药物招标采购模式在安徽省率先试点，将基本药物制度剑锋直指敏感的“药价虚高”问题，意图在剪断旧有药品流通机制中利益输送的链条。作为医改的一项实质性举措，安徽基药招标初起时立即遇到各大制药企业的抵制。安徽首轮基药招标几乎陷入无药可招的尴尬境地。尽管舆论对安徽基药招标模式毁誉参半，“药价虚低”的名词首次出现在公众视野。但依旧引起了中央决策层重视。2010年1月21日，国务院医改领导小组办公室在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会。从此，基本药物制度建设取得重大突破。

此后，各大制药企业也纷纷转变态度，从起初的抵制、观望、联合上书，转而纷纷支持医改，并以极大的热情参与到基药招标工作之中。一场争夺市场的价格战随之打响，药价迷雾最终被彻底揭开。

2011年9月，全国所有政府办基层医疗机构实施了基本药物制度，基本药物实现了零差价销售。相比2008年，基本药物价格平均已经下降30%左右。新一轮基本药物招标采购工作在全国各地陆续开展。

史录文表示，基本药物制度建设在历经挫折与误解后，最终趟入医改“深水区”、“地雷阵”，目前虽然还存在诸多争议，但是正在逐步走向完善，其集中招采、公开透明的工作机制也将在医疗器械、耗材和非基本药物中得到借鉴。

改革“底层设计”

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，目前，医改的操作已经摆脱了单纯的市场和计划的教条。把计划约束做细，把市场动力激活，才能解决现实问题。因此，“底层设计”至关重要。医改专家、中国人民大学原医药物流研究中心副主任李宪法介绍，从基本药物制度建设和基层医疗机构综合改革的进展中，我们都可以看到，改革者变得更加注重稳中求进，采取的措施更加具有方向性、针对性、灵活性和前瞻性。

三年来，医改一直沿着“局部试点—总结经验—更大范围试点—进一步总结”的路径推进。非试点的省区亦从自愿参考、因地制宜、总结模式，到最后实施全国性的统一推行，挂牌督战。

国务院医改办负责人介绍，在处理各种困难和各种复杂的利益博弈过程中，唯一正确的办法就是把公众利益放在首位。而这，是此轮医改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路。

观察人士指出，目前深化改革已成全民共识，医药卫生体制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水区行进，这些改革的出发点和落脚点，都是保障公众的根本利益，这是保证国家下一步改革的基石，可以说是改革的“底层设计”，有了这些改革的“底层设计”，整体改革的“顶层设计”才会呼之而出。