同煤医保＂封闭运行＂调查:数万职工的医保烦恼

同煤数万职工的“医保烦恼” 山西同煤集团医保“封闭运行”调查

“70岁以上的老人坐公交车，政府还给办老年卡。怎么看病就不能关照一下、灵活一点!?”2013年12月19日，79岁的大同煤矿集团有限责任公司(下称“同煤集团”)雁崖矿退休职工武月明向记者抱怨道。

一周前，居住在山西省大同市市区女儿家的武月明，因心脏异常就近到大同康复医院就诊。由于同煤集团职工医疗保险没有纳入社会统筹，一直在实行内部“封闭运行”，老人的儿子随后前往同煤集团社保处，希望能补办就医手续，结果被告知：如果武月明想在大同康复医院就诊并报销相关费用，则需要先回所属的同煤集团第二医院(下称“同煤二院”)住院;如果同煤二院同意转院，才可以转到同煤集团总医院(下称“同煤总院”);如果同煤总院同意，才能转到大同康复医院。

武月明女儿家距离同煤二院有40多公里的路程，道路颠簸不平还经常堵车，开车至少需要一个多小时。出于安全考虑，加上子女陪护的不便，老人的儿子最终放弃了走医保的想法。“不给报就自己出吧，心脏病哪敢在路上耽搁。假如老爷子有个三长两短怎么办?”对于同煤集团的医保制度，老人的儿子颇有微词。

事实上，在同煤集团，像武月明这样遭遇医保难题的，还有很多人。

数万职工的“医保烦恼”

作为中国最大的国有煤炭企业之一，同煤集团与共和国同龄，拥有职工家属近80万人。长期以来，由于同煤集团职工医疗保险没有纳入社会统筹，一直在实行内部“封闭运行”，职工就医只能到位于矿区的同煤集团下属医院;如果在市区的医保定点机构就医，除非集团相关部门同意，否则无法报销相关费用。

据了解，同煤集团有数万名职工居住在大同市区。对他们来说，就近、方便就医很难。碰上小病需要打针输液时，他们一般会选择到半个小时车程甚至更远的同煤集团下属医院去;如果是突发急病，则大多只能自己掏腰包“救急”。

就此问题，2013年5月，在政协大同市十三届二次会议上，政协委员高建功专门递交了“关于解决同煤集团城区居住职工就医难题”的提案。提案指出：大同市早就将同煤集团所属各职工医院纳入了大同市定点医疗范围，而同煤集团因为种种原因至今未将大同市所属各医院列入同煤集团职工定点医疗范围，因此造成了居住在市内数万同煤职工看病难、报销难的问题。

同年9月，同煤集团、大同市劳动和社会保障局(现更名为大同市人力资源与社会保障局)先后对提案进行了回复。同煤集团在回复中称，同煤集团城区居住职工在城区医院发生的急诊、住院医疗费有报销渠道，可以在同煤集团总医院、二医院、三医院办理相关手续，报销其医疗费用。

制度设计虽有人性化考虑，然而“报销渠道”却远非职工想像的顺畅。“急诊报销很困难，得找关系。”一位不愿透露姓名的职工坦言,“想转院治疗也不容易，程序非常繁琐。”

同煤总院宣传部林部长表示，患者转诊的确要经过科室主任、院长、同煤社保处的层层审批方可。

据悉，大同市目前共有三甲医院3家，除了同煤总院，还有大同市第三医院与第五医院两家。在许多人看来，同煤总院除了康复科等个别科室突出，综合实力还是比不上第三医院与第五医院。

2013年12月19日上午，记者在距离大同市区15公里的同煤总院看到，挂号处、收费处、化验室等区域排起了长长的队伍。挂号处一位排队的患者讪笑道：“我们的卡是内部卡，不能到市里看病买药，想到市里找个好的专家也不行。” 而在市中心的大同市第三医院，服务台工作人员表示：“同煤的医保没与市里接轨，不能报销，所以很多患者问问也就走了。”

“7个亿”的诱惑

大同市某业内人士直言，同煤集团职工医保“封闭运行”，除给职工带来看病、报销难题外，还明显与我国医疗保险制度改革的法律精神相左。

早在1998年，国务院就下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。山西省政府1999年印发了《贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》，提出属地管理“原则以地级行政区为统筹单位”、“方便职工就医的原则”等几点要求。

2011年7月1日起正式施行的《中华人民共和国社会保险法》也明确规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

……

即便早已明确了属地管理原则，同煤集团的参保职工还是无法从“封闭运行”中“解放”出来。纳入大同市城镇职工基本医疗保险社会统筹的历程复杂而漫长，截至目前，只有一个空头数据被市级统筹记录在案。

“全市参保人数共130万人，其中包括同煤集团的20万，数字是算进来了，但同煤集团自己实行‘封闭运行’，我们不参与。”大同市医保中心主任郭晓峰表示。

对于难以纳入的症结，郭晓峰猜测，“如果进了市里的统筹，同煤集团缴纳的医保统筹资金就要进入财政基金专户，结余下的就属于基金专户，与同煤集团无关。如果自己运行，这一块结余还是自己的。”

据知情人士透露，同煤集团每年用于职工医保的报销总额达7亿余元。在不设专户的情况下，同煤集团通过财务处直接将资金划拨至集团各医疗机构，患者出院后，医院提供票据由同煤集团社保处审核，之后与集团财务处结算。该项资金完全由集团掌控。

阳泉市政协委员宋晓红与郭晓峰有着相同看法，在提案《关于加快我市医疗保险封闭运行企业纳入社会统筹工作进程的建议》中，宋晓红认为：煤炭企业筹资水平较高，企业没有实行医疗保险基金专户存储，资金可由企业统一调度使用，如果纳入属地管理，必然减少企业流动资金，增加企业的资金成本。

宋晓红提案的背景和高建功类似——阳泉煤业集团也实行“封闭运行”，而数据更为惊人：2012年初，阳泉市有37.01万人参加了城镇职工基本医疗保险，其中阳泉煤业集团参保人数为14.7万人，占总参保人数的39.7%。

上述知情人士称，除了同煤、阳煤，山西几大煤业集团的职工医保都在执行“封闭运行”，“封闭运行”违背了基金统筹共济的法则，存在安全隐患。

宋晓红认为：医疗保险的“封闭运行”带来了保险统筹基金的横向社会互助互济性差、不能均衡医疗费用负担、不利于分散医疗风险，没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。大同市人社局医保科科长杨霁亦表示：“医保是一个大数法则，参保人数越多、市场份额越大，我们基金共担风险、互济功能就越强。”

“地方挑肥拣瘦，谈不拢”

“三年过渡”——这是大同市与同煤集团达成的默契。

2012年底，同煤集团社保处与大同市劳动和社会保障局共同签署了一份名为“同煤集团公司纳入大同市医疗保险市级统筹”的协议。当记者提出希望借阅这份协议时，杨霁表示，要请示分管领导，但最终以“协议公开需双方同意”为由婉拒了记者。

杨霁告诉《中国经济周刊》：“框架协议的主要内容，就是在三年过渡期内逐步向市里并轨，最终取消企业的封闭运行。”

近期，国务院医改办相关负责人表示，2013年内我国将在部分省份试点跨省份就医即时报销。目前各地正在推行省内异地就医即时报销，城镇职工和城镇居民医保已在8个省、市实现这一目标。按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省份就医即时报销。

高建功认为，同煤集团职工医保的“封闭运行”不仅限制了职工看病自由，如果不纳入社会保障的大网，将来职工将面临诸多不便。

按照人社部规划，“十二五”期间，全国统一的社会保障卡发放数量将达到8亿张，覆盖60%人口。届时，8亿参保人的养老、医疗、失业、生育等社保信息都将统一在这张社保卡内，并基本实现金融功能。同煤集团职工持有的内部医保卡显然无法实现上述功能。

事实上，同煤集团也已意识到并轨的大势所趋。除了“资金自由掌控”、“肥水不留外人田”等因素，更为深层次的原因则是“企业办社会”的历史包袱难以摆脱。

虽然早在2009年底，山西省政府办公厅就下发了《关于山西省分离国有重点煤炭企业办社会职能的指导意见》，要求同煤集团等企业在2012年底前按照企业主辅分离方式完成移交与改制。但时至今日，在学校、公安等机构几乎全部进行了分离移交后，医疗机构却成了改革的顽石。

“医院与学校不同，按照规定也早应归地方，但地方不愿接收，员工多，是个包袱。”同煤总院宣传部林部长向记者转述内部的“小道消息”，“医院只想接收像我们三甲的，原来的卫生院改成现在的社区医院，这些就不愿要。挑肥拣瘦，谈不拢!”

杨霁认为“三年过渡” 很必要，他表示：“同煤集团有66个医疗机构、6500多名职工，如果不设过渡期，一下子放开，那么它的机构力量薄弱，患者肯定会流失。倒闭关门是必然的!断了粮还得政府出面解决。”

除了上述“意见”，山西省政府在2010年11月还专门印发了《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》，要求国有资产监督管理等有关部门督促医疗保险实行内部封闭运行管理的企业，按省政府要求整体纳入市级统筹范围。

令人困惑的是，虽然各级政令频出，但改革的坚冰却难以撼动。

在山西省国资委，办公室工作人员三缄其口。由于联系不到宣传部门负责人，记者无法从该委企业分配处(负责企业办社会分离改制)获得任何信息。而按照同煤集团宣传部的程序，留给该集团社保处的采访提纲，截至发稿时也没有得到回复。(记者 韩文)