新农合与城镇居民医保并轨的“威县模式”

 前几天，在邢台第一医院住院的患者刘凤臣办理了出院结算，总共花了10771.97元，报销了7274.22元。“和原新农合政策比，新的城乡居民医保报销比例提高了10%还多，又节省了1000多元”。

4月1日起，邢台威县新农合与城镇居民医保正式并轨运行，城乡居民医保待遇实现了无差异，且可以报销的药品品种增多，总体待遇水平有了提升。省人社厅相关负责人表示，威县是我省首个“两保合一”试点，新农合与城镇居民医保并轨后避免了重复参保、节省了管理成本、提高了资金的有效利用。今年，我省将继续扩大试点范围，初步完成全省“两保合一”并轨方案。

威县在全省率先迈步

突破“碎片化”，实现医保并轨，一直是人们关注的热点问题。

国家人社部统计，目前我国的三项基本医保制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合，覆盖人数已经超过了13亿人，全民医保体系已经基本形成。但是，由于城乡、地域发展水平以及身份等差异，形成了割裂的强制性职工基本医保制度和自愿性城镇居民基本医保制度以及新农合制度，待遇差别依然很大。

省人社厅医保处处长张均表示，威县“两保合一”在全省率先迈出了医保并轨的第一步。今年我省将继续推动各县市在医保并轨方面的探索、试行，年底前争取在省级层面形成初步的“两保合一”并轨方案。

威县人社局副局长于现宽介绍，威县是全省唯一的综合改革试点县，“整合新农合和城镇居民医疗保险，建立城乡一体化医疗保险制度”是综合改革的一项内容。2014年10月，新农合与城镇居民医保完成机构整合，迈出并轨的第一步。“县卫生局的原新农合职能机构、人员编制、资产基金、档案信息等，整体划转到县人社局”，县人社局成为“两保合一”后的主管部门，“两保合一”为城乡居民医保。

随后，参照原新农合和城镇居民医保政策，按照缴费就低、报销就高的原则，威县出台了《威县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，全县城乡居民自2014年12月8日至今年3月，按照新办法缴费参保。据统计，参保人数达到52.5万人，比去年增加8000人。

4月1日，威县城乡居民医保结算网络平台正式运行，市级10家定点医院、县内定点医院及乡镇卫生院、410家村级卫生室全部纳入结算网，城乡参保居民开始享受无差别的医保待遇。

整合后的城乡居民医保由威县人社局主管。对此，于现宽表示，原新农合由卫生部门主管，城镇居民医保由人社部门主管，作为综合改革试点的一项内容，两保并轨最早是由卫生部门提出的，应该说两家主管部门都意识到多头管理的弊端，并轨是共同的心声。最终确定由县人社局主管有两个优势，一是养老等五项社会保障都是由人社部门主管，医保作为社会保障的一项内容并入人社部门更顺理成章;二是与作为医院主管的卫生部门相比，人社部门管理医保更独立，避免了身兼运动员、裁判员的尴尬，有利于对医保资金的监督管理。“从全国范围来看，两保并轨试点中，新农合并入人社部门的居多”，于现宽说。

体现“低收费、大目录、高待遇”

整合后的威县城乡居民医保，吸收了新农合与城镇居民医保两项制度的长处，“缴费标准就低不就高，报销标准就高不就低”，执行新的城乡医保目录和信息化系统，确保城乡居民基本医疗保险待遇不降低，总体体现的是“低收费、大目录、高待遇”。

具体来说，缴费标准上，2015年度城乡居民个人缴费参照全省新农合缴费标准执行，每人每年110元，政府补助380元。新标准相比原城镇居民每人150元缴费降低了40元，但对部分学生每年30元缴费有所提高，“这部分人群范围较小，影响不大”。

就医方面，城乡居民医保以原城镇居民医保为基础，实行市级统筹，医疗机构按照一二三级区分，参保居民可到全市范围内任何一家定点机构进行门诊和住院治疗，待遇与县内同级医疗机构相同，发生的费用直接报销。转到市外联网医院住院的，发生的医疗费用也是直接报销。原新农合与新政策相比，统筹层次为县级，参保人员出县治疗待遇差别很大，报销比例比县内医疗机构低，也多不能实现出院即报。并轨后报销“县内容易出县难”的状况将明显改善。

待遇方面，就高不就低，原来有的继续保留、原来少的全部增加，保证参保居民待遇不降低。其中：住院待遇参照新农合标准，最高为12万。住院起付线标准在县内参照新农合，县外执行原城镇居民住院标准;可报销的药品目录比新农合药品目录多2400多种。

大病医疗保险待遇，原城镇居民大病保险待遇为每年7万元，18岁以下居民和学生为10万元;原新农合没有大病医疗保险待遇。整合后，全县城乡居民按照市标准统一享受大病医疗保险待遇最高16万元，提高幅度较大。

重大疾病待遇，新农合确定了22个重大疾病病种，整合后的城乡居民医保保留了18个，“余下的4个是按新农合目录项目付费，未能保留”。此项制度使得原城镇居民在重大疾病方面待遇改善明显。

综合来看，对于原城镇居民来说，县内住院待遇提高了10%，农村居民待遇和原来比也有提高。因报销目录大范围增加，原新农合参保人员转外住院待遇甚至能提高15%。

全年最高可报28万元，报销比例有望达到60%

对于新农合和城镇居民参保者来说，并轨后医保待遇发生了怎样的变化呢?于现宽细细算了一笔账。“新政策运行时间尚不足1个月，每位患者的情况各不相同，报销比例也不相同”，他举例说，邢台市第一医院住院患者刘凤臣，总共花费10771.97元。按照新政策，邢台市第一医院属于二级医院，报销比例达67.53%。“如果按照原新农合政策，该院属市级医院，起付线为1000元，报销比例60%，执行新政策后，实际报销比例提高10%还多，节省了1000多元”。

当然，和原政策相比，也有报销比例降低的情况。“并轨改革的初衷是不降低原城乡居民基本医疗保险待遇，按照政策总体测算，威县城乡居民医保运行后，可报销药品品种增多、特殊疾病病种增加，总体待遇水平上升，全年最高可报销28万元，实际报销比例有望达到60%。”于现宽表示，但具体到每位参保者，因用药和各项花费不同，实际报销水平会出现偏低或偏高的状况，“并轨目前尚处于试点阶段，我们会在运行中发现问题，随时对政策进行修正和改革”。

于现宽介绍，目前看来，医保改革进一步减轻了患者看病负担，新政策住院报销比例提高、报销药品目录扩大、慢性病种类报销项目也有所增加，城乡居民得到了实惠。

同时，“两保合一”也增强了医保体系的公平性，城乡居民在医保目录、报销比例、保障范围等方面享有同等待遇。

整合后，城乡居民医保实行统一的信息管理系统，且与职工医保实现了信息共享。无论是职工医保或是城乡居民医保，只能参保一次，有效减少了重复参保，节约了财政医保补贴。

整合后，医保基金规模扩大了，增加了基金抗风险能力;实现了管理机构、运行机制的对接，降低管理成本，减少和避免了社会资源的浪费，避免经办机构与网络系统的重复建设。

两保并轨之后，“三保合一”的脚步是否更近了呢?对此，我省一位长期关注医改的业内人士接受记者采访时表示，由于城镇居民医保与新农合存在一定的共性，费用缴纳均由个人和政府部门负担，在政策、标准上的统一会更容易些。实践中，基层关于医保一体化的试水也多从城镇居民医保和新农合整合起步，但与此“两保”相比，职工保险的费用由企业和个人缴纳，现在纳入“大一统”还有不小难度。

本报记者 王丽