文学国：话说医改问题、难点、建议

环渤海财经网北京报道  2014年12月9日，由中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同举办的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告(2014~2015)》发布会在京举行。中国社会科学院研究生院副院长、教授、博士生导师、《医改蓝皮书》主编文学国主持了发布会。发布会后，环渤海财经记者李杨林就社会各界广泛关注的医改有关问题采访了文学国教授。

▲关于社会上，尤其是普通患者反映的药价奇高问题，文学国解释道：放开二次议价是降低药品价格的有效手段，可解决五大难题

现行药品集中招标的主要做法是由省级卫生行政部门确定的采购机构作为采购主体，负责药物采购。招标时坚持量价挂钩，发挥批量采购的优势。坚持质量优先，价格合理，采取“双信封”招标方式。(该招标方式根本就不可能解决药价虚高几倍、十几倍的严重问题。因为该问题是顺价加价15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采购价格越高、获利越多”的扭曲导向所致。集中采购、量价挂钩只有在“采购价格越低、获利越多”的正常导向下，才有效果，且只能解决几个百分点的问题。现行政策下，集中采购、量价挂钩实际上已经成为药价虚高的保护伞。)但实际的情况却是根本没有遏制住不断上涨的药品价格。原因是我国政府包办的药品招标政策严重异化，成为药品进入市场所执行的“二次行政管制”，实质上是把药品进入医疗机构使用的正常市场行为变成了行政审批，并且同种产品不同区域(省、区、市)年年审批一次，招标主管部门成了药品领域的最大审批机构。

这次发布的《医改蓝皮书》认为，允许医院二次议价(取消差价率管制，让医院购进价格越低，获利越多，有动力降低药品采购价)是降低药品价格的有效办法，这一招可以解决以下五大难题：药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。

▲医改是否同经济改革一样也需要顶层设计，对此文学国说，医改成功与否，顶层设计是关键。

新医改政策已经实施五年，参与改革的利益相关方都深知改革的艰难，医改已经进入深水区。体制上的束缚目前已经成为下一步医改的最大障碍，可以说，新医改正困在体制的“十字架”上苦苦挣扎：“横架”上，与医疗卫生体制相关的十余部委权力分散，改革自己难下壮士断腕的决心与勇气，想改别人却又没相应的能力;“竖架”上，中央政府层面制定政策时虽然苦心孤诣，可是在下到省市区各级时，层层打折扣，从财政拨款到简政放权，落实无期，前景堪忧。

药政改革一直是医改的重头戏。药品从药厂到患者手中，整条产业链上，足足有多达十余个部委分掌部分权力。相关部委都抱怨自己“权小，管不了事儿”，而其他部门和企业却都抱怨它们“权太大”。

最关键的权利体制改革，既需要集权又需要放权!思路应是将现在的从上到下各部各局各守一摊，改为“监管权集中，经营权放开”。

集权，是要在中央和各省市层面，将医改的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。比如说，在中央层面，应在可能的国情和条件下，尽力保证医改执行机构的权威和力度，甚至可考虑将国务院医改办的工作纳入深孚众望的“中央深改小组”的直接管辖之下，大大强化其执行力!如果仍然需要将国务院医改办设立在国家卫计委或其他部委之内，也希望能有稳定而强力的专项制度和资源来保障医改部门的工作职能，毕竟，医改部门是一个超越单个部委的特殊职能机构。

放权，是要在医药全产业的各板块中，将医院和保险等的举办权和经营权交还给经营主体。不论是公立医院还是私立医院，不论是国家社保还是私营商保，它们的经营主体单位应该是责任的主体。而无论在怎样的行业和体制，权责都必须统一，责任主体当然也必须是权利主体。一个只有责任却没有相应权利的产业是绝难健康发展的，最直接的结局就是管理者无法真正用心管理，而被迫将大部分精力用于“免责游戏”，而这不幸正是我国公立医院的现状。希望监管机构(如各地方卫生局等)能够建立健全机制，将监管与经营既衔接又分离，比如，探讨设立公立医院董事会等制度，由各市政府聘请市里的各界精英组成公立医院董事会，就像成立一个个小的“行业人大”一样，将经营权放开给这个董事会，并由卫生局监管各医院董事会，完全可以做到政府与市场的双赢、公平与效率的双赢。

▲在公立医院，长期以来医生就是单位的人，是有保障的，是无忧患意识的，公立医院在改革中如何形成人才的流动和各类优秀人才的聚集，在这个问题上，文学国讲到：公立医院改革的突破口是医生职业化。

公立医院改革的突破口是医生的职业化改革先行，然后进行公立医院的产权制度改革。医疗改革要大力鼓励商业保险机构加大投资建设对“患者端”的服务能力，充分进行市场化竞争，然后择其优者胜者对接，实现对“医”“患”两方的管理体系的连通，从此建立良性循环，三方共赢，各得其所。

综合来说，公立医院的管理团队不得不依赖于卫生局的行政化系统，这是医改的最大的根源难题之一。可以尝试的方案之一包括“医疗院长+职业总经理”等类似制度，以缓解分权之忧。无论是“董事会制”还是“双院长制”等，职业化改革不能虚有其表，走走形式买几本管理书就认为都懂了，这里有一个基本的检测方法，就是看这个医院的管理者是否真正做到了“以管理为职业”。如果主要团队的谋生“主职业”仍然是行医，那么就没有做到彻底地“职业化改革”。医生可以成长为优秀的职业管理者，前提是他们要足够尊重这个新岗位的责任，放下手术刀，从此以管理为职业。

如果能主动培养和引导“非医学专业”的职业管理人才，促成职业经理人批量进入公立医院参与管理，成本低、见效快，会是在僵化落后的医院领域落实“市场经济魔法”的一个有效招法。否则，市场经济政策及工具即使在中国改革开放的其他领域取得再大的成功，也难以被应用到公立医院这个顽固的行政堡垒里去，毕竟，任何“正确的事”，还要靠“正确的人”。

文学国演讲（环渤海财经网资料图）

▲从公开的信息和医院大楼不断在盖，新设备不断在引进等等看到，近年政府对医疗的投入还是巨大的，但患者为何还抱怨看病难、看病贵等问题。

这是一个值得深思的问题。今天发布的《医改蓝皮书》中有一篇专题文章对这个问题进行了调查，文学国说。

从卫生统计的数据看，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出的金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。政府卫生支出的金额从2008年的3593.94亿元上升到2012年的8365.98亿元，增加了4772.04亿元，较2008年上涨了132.78%。社会卫生支出的金额从2008年的5065.6亿元上升到2012年的9916.31亿元，增加了4850.71亿元，较2008年上涨了95.76%。卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到2012年的27826.84亿元，增加了13291.44亿元，较2008年上涨了91.44%。

由此可见，2008~2012年，虽然个人相对卫生支出逐年下降，个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，下降了6个百分点，但个人绝对卫生支出却在逐年上涨，2012年个人卫生支出的绝对金额较2008年上涨了64.31%。这说明，个人相对卫生支出的下降，不是源于个人绝对卫生支出的下降，而是源于个人绝对卫生支出的涨幅低于政府绝对卫生支出的涨幅和社会绝对卫生支出的涨幅。

当然，随着国家经济的增长，物价会攀升，结合CPI的变化评价卫生费用显得更加客观合理。

2009年，CPI下降了0.7个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出均在上涨，卫生总费用上涨了20.7个百分点;2011年，CPI上涨了5.4个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出还是均在上涨，卫生总费用上涨了21.5个百分点。可见，无论物价的涨跌，卫生费用都在涨，即物价的波动和卫生费用的变化不呈正相关，而且政府、社会和个人三方中任何一方的卫生支出的涨幅都远远超过物价的涨幅。由此可见，物价波动对卫生支出的影响有限，不是卫生支出快速增长的主要原因。

四年来，个人的卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，这就是老百姓对政府大量投入没感觉的原因。

▲在本轮的医改设计中或今后，医院是否还会是一个“级别”的单位，对此，文学国提出，走向去行政化是中国新医改的必由之路。

在新医改的现实中，市场机制没有受到重视。“首先是公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，‘管办分开’和‘政事分开’的原则难以推进;第二，多元化办医和社会资本进入医疗领域的进展十分缓慢;第三，囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展;最后是医保付费改革的起步不稳，医保机构与医疗机构制度化的谈判机制尚未普遍建立，新医保付费机制的细节设计不当导致医疗机构行为扭曲的现象比比皆是，医保机构探索付费机制改革的积极性和能力也有待提高。”

由于我国新医改政策的出台与措施的实施是逐步推进的，新医改开始后的近三年时间里，其“工作重心在于增加政府投入，从而提升了基本医疗保障体系的保障能力和基层医疗机构的服务能力。然而，在‘建机制’方面取得的实质性进展不多，阻碍了‘保基本’的巩固和‘强基层’的落实。其结果就是政府巨额投入的成效不高，老百姓对新医改好处的切身体会还不多，引发社会产生了所谓‘无感医改’(即老百姓对医改没有感觉)的牢骚。”